障害福祉

福祉サービス利用の申請書

（1）計画相談

計画相談支援給付費支給申請書 (DOC形式：22KB)

計画相談支援給付費支給申請書 (PDF形式：33KB)

計画相談支援依頼（変更）届出書 (DOC形式：26KB)

計画相談支援依頼（変更）届出書 (PDF形式：35KB)

（2）自立支援給付

申請書 (DOC形式：74KB)

(3)児童通所

障害児通所申請書 (DOC形式：18KB)

障害児通所申請書 (PDF形式：95KB)

障害児通所変更申請書 (DOC形式：18KB)

障害児通所変更申請書 (PDF形式：88KB)

（4）利用者負担上限額管理

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 (XLS形式：22KB)

（4）地域生活支援事業（移動支援・日中一時・訪問入浴）

申請書 (XLS形式：21KB)

移動支援

事業者登録申請について

登録基準に該当する指定を証する書類の写しのほか、以下のものが必要です。

登録申請書(DOC形式：44KB)

代理受領に係る申出書(DOC形式：33KB)

変更届(DOC形式：39KB)

日常生活用具

日常生活用具を申請される方

申請書(DOC形式：29KB)

事業所登録について

事業者の方で、当市の日常生活用具取扱いの申請をされる場合は、以下のものが必要です。

1. 障害者日常生活用具給付業者登録申請書(DOC形式：73KB)
2. 事業所調書
3. 障害者日常生活用具給付費の代理受領に係る申出書
4. 登記簿謄本(個人にあっては住民票抄本)
5. 法人市民税納税証明書
6. 事業経歴書
7. 定款

補装具

補装具を申請される方

申請書(DOC形式：23KB)

事業所登録について

事業者の方で、当市の日常生活用具取扱いの申請をされる場合は、以下のものが必要です。

補装具業者登録申請書(DOC形式：38KB)

事業所調書

債権者登録申請書(DOC形式：57KB)

また、以下の補装具は種目別調書を提出して下さい

義肢(DOC形式：43KB)

車イス

電動車イス

補聴器(DOC形式：52KB)