予防接種

予防接種実施依頼書交付申請書

福岡県外の医療機関で接種を希望される場合の申請書です。一定の要件を満たした時に、市で定める範囲内で接種費用を払い戻します。

予防接種実施依頼書交付申請書(PDF形式：67KB)

予防接種履歴表交付申請書及び委任状

母子健康手帳を紛失したなどの理由で、予防接種履歴表の交付を申請する際の申請書です。

予防接種履歴表交付申請書(PDF形式：61KB)

委任状(PDF形式：42KB)

高齢者用肺炎球菌予防接種費用助成券再交付申請書

高齢者用肺炎球菌の予防接種について、助成券の再交付に必要な申請書です。

助成券がないと、予防接種はできません。

高齢者用肺炎球菌予防接種費用助成券再交付申請書 (PDF形式：40KB)

高齢者用帯状疱疹予防接種接種済証再交付申請書

高齢者用帯状疱疹の予防接種について、接種済証の再交付に必要な申請書です。

接種済証がないと、予防接種はできません。

高齢者用帯状疱疹予防接種接種済証再交付申請書 (PDF形式：40KB)

高齢者予防接種費用免除対象者証明書発行申請書及び委任状

高齢者用肺炎球菌及び高齢者用帯状疱疹の予防接種について、

「高齢者予防接種費用免除対象者証明書」を発行するための申請書です。

高齢者予防接種費用免除対象者証明書発行申請書 (PDF形式：43KB)

委任状(PDF形式：65KB)