介護
介護認定申請～居宅介護支援計画作成関係
要介護（支援）認定申請書
介護保険サービスを利用するためには、まず要介護者又は要支援者の認定を受ける必要があります。この申請を受け、介護が必要な状態かどうか認定調査結果及び主治医意見書に基づき介護認定審査会において審査判定します。
申請には被保険者証と、申請者の本人確認書類（運転免許証等）の提示が必要です。
（注）更新の場合は、有効期間が終了する60日前から受付出来ます。
要介護（支援）認定申請書(PDF形式：230KB)
要介護（支援）認定申請書(DOC形式：94KB)
介護認定資料請求の方法
要介護認定審査結果（訪問調査調査票・主治医意見書）に関する資料提供を求める際に必要です。
介護認定資料請求の方法(PDF形式：103KB)
介護認定資料請求書(DOC形式：24KB)
介護認定資料請求書(PDF形式：56KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書及び介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書
ケアプラン（居宅サービス計画）の作成を依頼する居宅介護（予防）支援事業者や小規模多機能型居宅介護のサービスを利用が決まった場合は届出が必要です。事業者との契約が済み次第速やかに届け出てください。
また、事業者を変更するときも同様に届出が必要です。変更前の事業者からの確認（事業者印など）を受けたうえで届け出てください。
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(XLS形式：18KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDF形式：64KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書(DOC形式：27KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書(PDF形式：52KB)
利用者負担額減額認定申請関係
介護保険負担限度額認定申請書
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設またはショートステイ（適用施設に限ります。）を利用される低所得者の食費及び居住費について、本人または世帯の所得状況等に応じて減額する制度です。
また、申請する場合は、申請書に加えて「預貯金等の金額がわかる通帳等の写し」を添付してください。
介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式：601KB)
社会福祉法人利用者負担軽減確認申請書一式
要介護又は要支援の認定をお持ちの方で、低所得者の要件に該当し、社会福祉法人が提供するサービスを利用されている方が対象です。申請をいただき、市で軽減の要件確認及び認定を行い、要件に該当されれば確認証を交付いたします。
確認証を利用されている施設に提示することで、介護保険1割自己負担額及び食費・居住費（滞在費）にかかる利用者負担額の25パーセント（老齢福祉年金受給者は50パーセント）が減額されます。
社会福祉法人利用者負担軽減確認申請書一式(PDF形式：120KB)
過誤請求・事故報告関係
介護給付費取消依頼書
国民健康保険団体連合会で審査確定した請求の実績を取り下げる（支払金額の返還を行う。）ことです。
介護給付費取消依頼書(XLS形式：28KB)
介護給付費取消依頼書(PDF形式：29KB)
介護給付費取消依頼書（複数の場合）
国民健康保険団体連合会で審査確定した請求の実績を取り下げる（支払金額の返還を行う。）ことです。
件数が多い場合、こちらの依頼書の方をご活用ください。
介護給付費取消依頼書（複数の場合）(XLS形式：23KB)
介護給付費取消依頼書（複数の場合）(PDF形式：35KB)
福岡県介護サービス事故に係る報告要領および介護サービス事故に係る報告様式
介護保険サービスに係る事故が発生した場合には、保険者に対し報告することが義務付けられています。なお、施設入所者について、施設所在地の保険者と入所者の保険者が異なる場合は、双方の保険者への報告が必要です。
（注）事故発生時の対応や対策については、「介護事故防止対応マニュアル作成の手引」をご参照ください。
福岡県介護サービス事故に係る報告要領(PDF形式：115KB)
介護サービス事故に係る報告様式(XLS形式：65KB)
介護サービス事故に係る報告様式(PDF形式：275KB)
介護事故防止対応マニュアル作成の手引(PDF形式：1175KB)
福祉用具（購入・貸与の例外給付）関係
福祉用具購入費支給申請書及び委任状
要介護又は要支援認定を受けている在宅の方が、福祉用具を購入された場合、4月から3月までの1年間で10万円を上限に費用を支給します。ただし、かかった費用の1割～3割は自己負担となります。
なお、支給申請の際の口座名義人は原則として被保険者である必要がありますが、やむを得ない事情により家族等の名義の口座へ支給申請する場合は、事前に介護保険係にご相談の上、委任状を添付して申請してください。
福祉用具購入費支給申請書(XLS形式：30KB)
福祉用具購入費支給申請書(PDF形式：253KB)
委任状
PDF形式(77KB)
XLS形式(16KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の申請書
要支援1、要支援2又は要介護1の方は、介護保険の福祉用具貸与の品目の中で、車いす・車いす付属品・特殊寝台・特殊寝台付属品・床ずれ防止用具・体位変換器・認知症老人徘徊感知機器・移動用リフト（つり具の部分を除く）は、原則保険給付の対象となりません。また、自動排泄処理装置は原則として要介護4又は5の方に限られています。
ただし、本人の心身の状態によって例外給付が認められる場合があり、その場合は事前に確認申請が必要となります。担当のケアマネジャーにご相談ください。
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の申請書(DOC形式：40KB)
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の申請書(PDF形式：185KB)
住宅改修関係
事前申請書類一式（償還払・受領委任払共通）
改修前に必要な理由書等申請書類一式です。
事前申請書類一式（償還払・受領委任払共通）(XLS形式：45KB)
事前申請書類一式（償還払・受領委任払共通）(PDF形式：745KB)
見積書
改修事業者が作成。様式は任意ですが、できる限り品番や内容等その仕様が分かるように記載し、場合によってはカタログ等を添付してください。
見積書(XLS形式)
見積書(PDF形式)
承諾書
借家の場合には、賃貸人の承諾が必要となります。
承諾書(DOC形式：15KB）
承諾書(PDF形式：58KB)
（改修後）支給申請書類一式（償還払・受領委任払共通）
工事完了後に申請する書類一式です。
（改修後）支給申請書類一式（償還払・受領委任払共通）(XLS形式：42KB)
（改修後）支給申請書類一式（償還払・受領委任払共通）(PDF形式：283KB)
受領委任払い契約書
受領委任払いを希望される場合は、事前に市と改修事業者との間で契約をする必要があります。（A3サイズ1枚にして作成）
受領委任払い契約書(PDF形式)
住宅改修費の請求等の事務に係る委任状
受領委任払いに記載の契約者と別の事業者（系列店など）が支給申請や請求を行う場合は、契約書に添付してください。
PDF形式(77KB)
XLS形式(16KB)
高齢者等住宅生活支援（すみよか）事業補助金申請書・計画書・見積書
筑後市高齢者等住宅改造支援事業の補助金を受けようとする場合は、介護保険住宅改修に要する書類とは別に、これらの申請書が必要となります。補助金交付要綱に基づき、低所得世帯等の要件に合致した場合に、予算の範囲内で支給対象となる場合があります。申請を希望される際は、事前に市役所又はケアマネージャーまでご相談ください。
その他
高額介護サービス費支給申請書及び委任状
被保険者の方の介護保険のご利用者負担額（1割～3割分）が、各月で上限額を超えていた場合に、超えていた額を還付する制度です。上限額は、世帯や本人の所得により異なります。高額介護サービス費については、原則サービス利用者名義の口座に還付します。
正当な理由があり、別名義の口座への還付を希望される場合については、委任状も提出が必要です。
高額介護サービス費支給申請書（DOC形式：38KB）
高額介護サービス費支給申請書（PDF形式：78KB）
委任状
PDF形式(77KB)
XLS形式(16KB)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票及び介護保険住所地特例施設名称・所在地変更連絡票
介護保険住所地特例施設を入所または退所された場合は、届出が必要です。住所地特例施設の対象となるのは、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、有料老人ホーム、軽費老人ホーム（ケアハウス）、養護老人ホーム、一部のサービス付高齢者向け住宅です。
また、施設の名称や所在地が変更になった場合も届出が必要です。
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(DOC形式)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票(PDF形式)
介護保険住所地特例施設名称・所在地変更連絡票(DOC形式)
介護保険住所地特例施設名称・所在地変更連絡票(PDF形式)
介護保険送付先変更届
介護保険関係書類については、原則、被保険者本人の住民票上の住所地に送付していますが、やむを得ない事情と認められる場合は、届出により送付先を変更することができます。
なお、代理人の方が届けを行う場合は、別途ご本人様からの委任状の提出も必要です。
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証などを破損、紛失したときには、再交付を受けることができます。紛失したご本人様と別世帯の方が受け取りを希望される場合は、別途ご本人様からの委任状の提出も必要です。
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF形式)
介護用品支給申請書
市民税非課税世帯で、紙おむつや尿取りパッドが常時必要な寝たきり状態等（要介護3～5又は寝たきりや認知症のためにこれと同様の状態）の方に、当該商品購入のための給付券を発行するものです。
ただし、入院や施設等に入所している人などは対象から除きます。
介護用品支給申請書(PDF形式：67KB)
（A4サイズの両面印刷で使用してください）
介護用品給付事業委託契約書
介護用品の販売を希望される場合は、事前に市と事業の受託者との間で契約をする必要があります。
介護用品給付事業委託契約書(PDF形式)（A4の両面印刷で作成してください）
介護用品給付事業の請求等の事務に係る委任状
介護用品給付事業委託契約書に記載の契約者と別の事業者（系列店など）が請求を行う場合は、契約書に添付してください。
介護用品給付事業にかかる請求書
介護用品給付事業で、事業者（販売店等）から市へ請求する際に提出いただく請求書です。なお、必要要件を記載されていれば任意の様式でも構いません。
介護用品給付事業にかかる請求書(PDF形式)
介護保険主治医意見書作成料請求書
介護保険主治医意見書作成料請求書(PDF形式)
特例入所関係書類
介護保険制度の改正に伴い、平成27年4月から特別養護老人ホームの入所の対象者が、原則要介護3以上となりました。ただし、要介護1または2の方であっても、在宅での生活が困難であるやむを得ない事情がある場合、特例的に入所することができます。
施設は、入所申込書の提出があった場合や入所検討委員会を行う場合等は、保険者に必要書類を提出し、意見を求めることとなっています。
特例入所申込受付報告書(XLS形式：13KB)
特例入所申込受付報告書(PDF形式：48KB)
特例入所意見照会書(XLS形式：13KB)
特例入所意見照会書(PDF形式：43KB)
入所継続意見照会書(XLS形式：15KB)
入所継続意見照会書(PDF形式：48KB)
介護保険料納付証明交付申請書及び委任状
介護保険料の支払証明の交付申請書です。手数料は無料です。特別徴収（年金からの天引き）の方は、年金機構が証明しますので、市では証明できません。ただし、非課税年金（遺族年金や障害年金）からの天引きの場合は、市で証明します。筑後市役所で確定申告をする時は、支払証明書は不要です。
郵送で申請される場合、交付申請書の他に、返信用封筒（切手を貼ったもの）、本人確認書類（免許証や保険証）のコピーも同封してください。
介護保険料納付証明交付申請書(XLS形式)
介護保険料納付証明交付申請書(PDF形式)
委任状
代理人が届出を行う場合や、証明書等の受領を希望される場合は、被保険者本人からの委任状が必要です。
PDF形式(77KB)
XLS形式(16KB)
このページの作成担当
市民生活部 高齢者支援課 介護保険担当
電話 0942-53-4115
FAX 0942-53-4119
