第三者行為によるけがで病院を受診した時は

交通事故などで受けたけがの治療を受けるとき

交通事故や暴力行為など第三者の行為によるけがの治療のための医療証を使う場合、筑後市へ傷病届などの提出が必要です。

医療証を使って受診した場合、本来なら治療費は加害者が負担することになりますが、一時的に市が加害者に代わって立て替えて支払い、あとから加害者に請求することになります。その際に以下の書類が必要になりますので、すみやかに市民課公費医療担当へご連絡ください。

なお、交通事故の場合は、必ず警察に届出をしてください。

提出書類一覧

• 第三者の行為による傷病届 (PDF形式：79KB)
• 交通事故証明書（自動車安全運転センターが交付します）
• 交通事故発生状況報告書 (PDF形式：54KB)
• 念書 (PDF形式：47KB) （医療証の受給者側で記入します）
• 誓約書 (PDF形式：38KB)（相手側が記入します）
• 同意書 (PDF形式：29KB)（相手側が記入します）
• 示談書の写し（示談書が作成されている場合のみ）

提出先

筑後市 市民課 公費医療担当