様式第６号（第18条関係）

年　　　月　　　日

筑　後　市　長　　様

筑後市ファミリー・サポート・センター退会届

住　所

氏　名　　　　　　　　　　　

　

筑後市ファミリー・サポート・センターを退会したいので、筑後市ファミ

リー・サポート・センター事業実施要綱第18条の規定により退会届を提出いた

します。

会員番号
	
依頼　・　提供　・　両方	
　№	

退会日
	
　　　　　　年　　　　月　　　　日	

理由