様式第４号（第14条関係）
援助活動の報告書 

●援助活動実施日時　　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　：　　～　　：　　

●依頼会員	氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	子供の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●援助の内容　　　・保育　　・送り　　・迎え　　・病児の援助　　・家事援助（　　　）

　　　　　（子供の様子）

（食事）　食欲あり　普通　食欲なし

（睡眠）　睡眠時間（　　　時間）

（排泄）　軟便　　普通　　下痢

（おやつ）　　　　（投薬）

（その他気づいたこと）

時　間	事　　項	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

基準額から助成金を差し引いた利用料金	市からの助成金	
単価	時間	人数	金　　額	単価	時間	人数	金　　額	
200円	　	　	円	200円	　	　	円	
300円	　	　	円	300円	　	　	円	
400円	　	　	円	400円	　	　	円	
500円	　	　	円	合　　　計	円	
700円	　	　	
※	援助開始から最初の１時間は、それに満たない場合でも1時間とみなします。
※	同一世帯に属する複数の子供に対する援助活動は、2人目から半額とします。

円	
実費分(おやつ・食事・交通費)	円	
合　　　計	円	
　　　
年　　月　　日

●上記のとおり報告します。　　　　　　　　提供会員　氏名（自署）　　　　　　　　　　

　　
●上記について確認しました。　　　　　　　依頼会員　氏名（自署）　　　　　　　　　　

様式第４号（第14条関係）
援助活動の報告書 （依頼会員用）

●援助活動実施日時　　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　：　　～　　：　　

●依頼会員	氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	子供の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●援助の内容　　　・保育　　・送り　　・迎え　　・病児の援助　　・家事援助（　　　）

　　　　　（子供の様子）

（食事）　食欲あり　普通　食欲なし

（睡眠）　睡眠時間（　　　時間）

（排泄）　軟便　　普通　　下痢

（おやつ）　　　　（投薬）

（その他気づいたこと）

時　間	事　　項	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

助成金を差し引いた利用料金	市からの助成金	
単価	時間	人数	金　　額	単価	時間	人数	金　　額	
200円	　	　	円	200円	　	　	円	
300円	　	　	円	300円	　	　	円	
400円	　	　	円	400円	　	　	円	
500円	　	　	円	合　　　計	円	
700円	　	　	
※	援助開始から最初の１時間は、それに満たない場合でも1時間とみなします。
※	同一世帯に属する複数の子供に対する援助活動は、2人目から半額とします。

円	
実費分(おやつ・食事・交通費)	円	
合　　　計	円	
　　　
年　　月　　日

●上記のとおり報告します。
　提供会員　氏名（自署）　　　　　　　　　　
　　
●上記について確認しました。　　　　　　　依頼会員　氏名（自署）　　　　　　　　　

様式第４号（第14条関係）
援助活動の報告書 兼 助成金請求書（事務局用）

●援助活動実施日時　　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　：　　～　　：　　

●依頼会員	氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	子供の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●援助の内容　　　・保育　　・送り　　・迎え　　・病児の援助　　・家事援助（　　　）

　　　　　（子供の様子）

（食事）　食欲あり　普通　食欲なし

（睡眠）　睡眠時間（　　　時間）

（排泄）　軟便　　普通　　下痢

（おやつ）　　　　（投薬）

（その他気づいたこと）

時　間	事　　項	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

助成金を差し引いた利用料金	市からの助成金	
単価	時間	人数	金　　額	単価	時間	人数	金　　額	
200円	　	　	円	200円	　	　	円	
300円	　	　	円	300円	　	　	円	
400円	　	　	円	400円	　	　	円	
500円	　	　	円	合　　　計	円	
700円	　	　	
※	援助開始から最初の１時間は、それに満たない場合でも1時間とみなします。
※	同一世帯に属する複数の子供に対する援助活動は、2人目から半額とします。

円	
実費分(おやつ・食事・交通費)	円	
合　　　計	円	
　　　
年　　月　　日

●上記のとおり報告します。依頼会員から上記利用料金を受領したので、当該利用料金に係る助成金を請求します。　　　　　　　　　
　提供会員　氏名（自署）　　　　　　　　　
　　
●上記について確認しました。　　　　　　　依頼会員　氏名（自署）