様式第1号(第11条関係)
ちくごファミリー・サポート・センター　提供会員　入会申込書(兼登録票)

　※提供会員番号	　	　	　	　	　	　	※　入会　　　　年　　月　　日	　	　	　	
									　		
							※　退会　　　　年　　月　　日				
ふりがな	　				
氏名	　				
生年月日	年　　　　月　　　　日生　	性別	男女				
					　		
住所		職業
1　無
2　有：　勤務先
(フルタイム　　　　不定期　　　　)
3　自営
4　その他	
	TEL　　　　　　　　　　　　　FAX
携帯		
活動が可能な個所に○を記入してください。	曜日
時間	月	火	水	木	金	土	日	祝日	◎　可能送迎方法
1　徒歩
2　自転車
3　自動車
　チャイルドシート
　　ベビー用　有無
　　幼児用　　有無
　　ジュニア　有無	◎　住居
1　一戸建て
2　集合住宅
3　階段　　：有無
4　ベランダ：有無
◎　ペット飼育
　　有(　　　　　　)
　　無	
	早朝
～午前9時	　	　	　	　	　	　	　	　			
	午前9時
～午後0時	　	　	　	　	　	　	　	　			
	午後
0時～5時	　	　	　	　	　	　	　	　			
	午後
5時～7時	　	　	　	　	　	　	　	　			
										◎可能援助　可能なものに○を記入してください。
送迎
保育(　自宅預かり　・　おひさま預かり　)
家事(　提供会員宅での食事提供　)
家事(　依頼会員宅での家事援助　)	
	午後
7時～	　	　	　	　	　	　	　	　		
	上記に限らず相談次第			
備考	　	

自宅案内図(目印になるものを記入してください)	

本人確認	　免許証　・パスポート　・個人番号カード　・写真付き身分証明書　・その他(　　　　)	
　事前打合せの際　上記の情報を使用させていただきます。
　裏面への記入及び承諾のサインをお願いします。　　※は記入しないでください。

※講習会の参加状況		※依頼会員紹介状況

	

	

	

	

	

	

	

	
同居家族	氏　名	年齢	続柄	勤務先など		

						
						
資格特技	１　運転免許　　　　　２　保育士　　　　　　３　幼稚園教諭　　　　４　小・中学校教諭
５　ホームヘルパー（　　級）　　　　　　　　６　ガイドヘルパー　　７　子育て支援員
８　子育てマイスター　９　看護師　　　　　１０　社会福祉士　　　１１　介護福祉士
１２　栄養士　　　　１３　調理師　　　　　１４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）　	
以下を読み､承諾のサインをお願いします。
●利用料及び助成金
	利　用　日　時	基準額	市からの助成金	
月曜日から土曜日まで	午前7時
～ 午後7時まで	１時間当たり500円	１時間当たり200円	
	上記の時間外	１時間当たり700円	１時間当たり300円	
日曜・祝日・12月29日から翌年の1月3日までの日	１時間当たり700円	１時間当たり300円	
※１時間を超えた場合、30分までは上記の半額、30分を超えた場合は１時間の金額とします。同一世帯に属する複数の子供に対する援助活動は、２人目から半額とします。援助活動終了後、依頼会員は提供会員に上記の基準額（助成の認定を受けた依頼会員は、基準額から市からの助成金額を引いた額）を支払います。依頼会員が助成の認定を受けた者であった場合は、筑後市が提供会員に助成金を一括して活動の翌月に支払います。ひとり親家庭等の助成金は、上記助成金に100円を加えた金額となります。
●補償保険制度について…トラブル防止のため保険に加入します。保険料は市が負担します。

事　　由	補償額	
対　人	１事故につき	２億円	
対　物			

・賠償責任保険　※会員が、援助活動中、監督ミスや提供した飲食物等が
原因で第三者の身体又は財物に損害を与えたことにより、法律上の損
害責任が生じた場合に負担する賠償金等を補償します。
・傷害保険　
※提供会員傷害保険は、提供会員が援助活動中や自宅との往復途上等において害を被った場合に補償します。
※依頼子供傷害保険は、依頼会員の子供が、援助活動を受けている間に事故を被った場合に補償します。
事　　由	提供会員傷害保険補償額	依頼子供傷害保険補償額	そ　の　他	
死　　亡	５００万円	３００万円	事故日から180日以内で死亡	
後遺障害	程度により20万円～５００万円	程度により12万円～３００万円	事故日から180日以内の後遺障害発生	
入院（１日）	３，０００円	３，０００円	(提供会員)事故日から180日以内で180日分を限度	
			(依頼子供)事故日から180日以内で30日分を限度	
通院（１日）	２，０００円	２，０００円	事故日から180日以内で90日分を限度	
筑後市長　　様
　筑後市ファミリー・サポート・センター事業実施要綱に基づく上記のことについて承諾し、申し込みます。活動によって生じた損害については､依頼会員には一切請求しないことを約束します。また、自家用車で送迎を行う際活動中に損害を被った場合は､自賠責保険で処理することを約束します。

　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　氏　名　（自署）