様式第２号（第11条関係）
ちくごファミリー・サポート・センター　依頼会員　入会申込書（兼登録票）

※	依頼
会員番号	

	

	※入会　　　　　年　　月　　日	
※								※退会　　　　　年　　月　　日	
フリガナ		
氏　名		
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　女	
住　所	〒　　　－

自宅　　　　－　　　　FAX　　　－
携帯　　　　－　　　　－	職業　1　無
　　　2　有：勤務先(　　　　　　　　　　)
　　　　　(育休中、フルタイム、パートタイム)
3	自営
4	その他	
緊急連絡先
	氏名
	氏名　	
	TEL	TEL	
援助の必要な子どもの状況	（フリガナ）
氏　　名	会員との続柄	生年月日	性別	学校・保育園等の名称	備　　考	
			・　　・			アレルギー無
有　食物(　　　)動物(　　　)	
			・　　・			アレルギー無
有　食物(　　　)動物(　　　)	
			・　　・			アレルギー無
有　食物(　　　)動物(　　　)	
			・　　・			アレルギー無
有　食物(　　　)動物(　　　)	

自宅案内図（目印になるものを記入してください）

本人確認　　免許証・パスポート・個人番号カード・写真付き身分証明書・その他（　　　　）

事前打ち合わせの際　上記の情報を使用させていただきます。
裏面への記入及び承諾のサインをお願いします。　※は記入しないで下さい。

希望の援助
　　送迎　　預かり　　家事　　　その他	まわりの援助状況(居住地)
　妻方実家(場所)　　有(　　　　)　･　無(　　　　)
　夫方実家(場所)　　有(　　　　)　･　無(　　　　)
　親戚(場所)　　　　有(　　　　)　･　無(　　　　)
　その他	
紹介について
１　早めに紹介して欲しい
２　必要になったら連絡する		
同居家族	氏　　名	会員との続柄	年齢	勤務先・連絡先	※提供会員紹介状況

	

	

	

	

	

	

	

						
						
その他			
以下を読み､承諾のサインをお願いします。
●利用料及び助成金
	利　用　日　時	基準額	市からの助成金	
月曜日から土曜日まで	午前7時
　～午後7時まで	１時間当たり500円	１時間当たり200円	
	上記の時間外	１時間当たり700円	１時間当たり300円	
日曜・祝日・12月29日から1月3日までの日	１時間当たり700円	１時間当たり300円	
※１時間を超えた場合、30分までは上記の半額、30分を超えた場合は１時間の金額とします。同一世帯に属する複数の子供に対する援助活動は、２人目から半額とします。援助活動終了後、依頼会員は、提供会員に上記の基準額（助成の認定を受けた依頼会員は、基準額から市からの助成金額を引いた額）を支払います。依頼会員が助成の認定を受けた者であった場合は、筑後市が提供会員に助成金を一括して活動の翌月に支払います。ひとり親家庭等の助成金は､上記助成金に100円を加えた金額となります。
●補償保険制度について…トラブル防止のため保険に加入します。保険料は市が負担します。
・賠償責任保険
事　　由	補償額	
対　人	１事故につき	２億円	
対　物			
※会員が、援助活動中、監督ミスや提供した飲食物等が原因で第三者の身体又は財物に損害を与えたことにより、法律上の損害責任が生じた場合に負担する賠償金等を補償します。

・依頼子供傷害保険　※依頼会員の子供が、援助活動を受けている間に事故を被った時に補償します。
事　　由	補　償　額	そ　の　他	
死　　亡	３００万円	事故日から180日以内で死亡	
後遺障害	程度により１２万円～３００万円	事故日から180日以内の後遺障害発生	
入院（１日）	３，０００円	事故日から180日以内で30日分を限度	
通院（１日）	２，０００円	事故日から180日以内で90日分を限度	
筑後市長　　様
筑後市ファミリー・サポート・センター事業実施要綱に基づく上記のことについて承諾し、申し込みます。活動によって生じた損害については　提供会員には一切請求しないことを約束します。
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　氏　名　（自署）