様式第１号（第４条関係）
筑後市成年後見制度利用支援助成金交付申請書

筑後市長　様

次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　請　日	　　　年　　　月　　　日	
申請者	氏　名		対象者との関係		
	住　所	〒
（℡　　　　　　　　　　　）	
対象者	氏　名		
	住　所	〒
（℡　　　　　　　　　　　）	
生活保護受給
 の有無等	□　有　　（　　　　　　年　　　　月　　　　日～）
□　無	
報酬付与の
審判の決定額	円	報酬付与
対象期間	　　　　年　　月　　日
～　　　　年　　月　　日	
対象期間の
生活実態	□施設入所期間
施設名（　　　　　　　　）　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
施設名（　　　　　　　　）　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
□入院期間
病院名（　　　　　　　　）　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
病院名（　　　　　　　　）　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
【添付資料】
□報酬付与の審判決定書の写し　　　□家庭裁判所に提出した財産目録の写し
□対象者の収入及び必要経費が分かる書類（年金証書等の写し、施設・入院の領収書等）
□登記事項証明書の写し　　　　　　□助成金振込先金融機関の通帳の写し
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※市記入欄
□助成金交付決定（交付額　　　　　　　　　　　　円）
　　理由：□　生活保護受給者　　　□　生活保護受給者に準ずると認められる者
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□助成金不交付決定
理由