様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日

筑後市公平委員会委員長　様

職員団体名
代表者役職氏名

職員団体解散届

本団体は、　　年　　月　　日をもって解散しましたので、職員団体の登録に関する条例第４条第１項の規定により届け出ます。