様式第1号
重度障害者医療費受給資格〔認定・更新〕申請書(兼台帳)
医療証番号	　	　	　	　	　	　	　	資格認定年月日	年　　月　　日	
申請事由	　	年齢区分	6歳から18歳・65歳未満・65歳以上	
①受給者	フリガナ	　	性別	男・女	住所	〒	
	氏名	　					
	生年月日	　年　　月　　日					
	フリガナ	　	性別	男・女	住所	〒	
	保護者氏名	　					
②障害の状態	身体障害の状況	程度(等級別)	　	
		身障手帳の番号	発行　　第　　　　　　　　号(再判定　　　　　　　)	
	知的障害の状況	程度	　	判定機関	　	
		判定日	　	摘要	　	
	精神障害の状況	程度(等級別)	　	
		精神手帳の番号	発行　　第　　　　　　　　号(再判定　　　　　　　)	
	国民年金受給者	証書番号	第　　　　　　　号	傷病名	　	有期認定	まで	
	特別児童扶養手当受給者		第　　　　　　　号				まで	
③医療保険	被保険者氏名	　	受給者との続柄	　	
	保険種別	　	　被保険者証の記号番号	　	
	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	所在地	　	　付加給付の有無	有・無	　	
	高額療養費代理受給委任状の有無	有・無	個人番号欄	
④その他	本人及び同居者の個人番号欄	氏名	続柄	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	施設入居の有無	有・無	他に受けることが出来る公費負担	　	
　筑後市重度障害者医療費の支給に関する条例・規則に基づき、所得等の状況調査に同意のうえ、受給資格の認定(更新)を申請します。
　また、本件の資格認定に併せて筑後市国民健康保険又は福岡県後期高齢者医療に加入している間に発生した高額療養費については、保険者に情報を照会・提供することに同意し、申請及び受領に係る権限を筑後市長に委任します。
年　月　日　　　　　　　　　申請者及び委任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(あて先)筑後市長　殿
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所得状況	　	　	　	
控除後の所得額	　	　	　	
控除対象親族等	　	　	　	
限度額