様式第１号の２（第３条関係）

年　　月　　日

補助金交付申請者調書

補助金交付申請者名

１　個人・任意団体の場合（任意団体の場合は、代表者を記載して下さい。）

フリガナ
氏名	性別	生年月日	
		年　　月　　日	

２　法人の場合（役員全員を記載して下さい。）

フリガナ
氏名	性別	生年月日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
※　収集した個人情報については、筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対象者であるかについて警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。