様式第2号の4

(表面)	　	(裏面)	　	

　障	福岡県重度障がい者医療
医療証	　	
注意事項

　1．この証は、筑後市の条例により重度障害者医療費の受給ができることを示す証ですから、大切に保持してください。

　2．受給者が保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えて、この証を必ず窓口に提出してください。

　3．受給者が筑後市の区域外に転出したとき、又は有効期間を経過したときなどには、この証を使用することができませんので、速やかに筑後市長に返してください。

　4．受給者又はその保護者の氏名又は居住地に変更があったときは、この証を添えて、速やかに筑後市長にその旨を届け出てください。

　5．受給者が加入している医療保険又はその内容に変更があったときは、速やかに筑後市長にその旨を届け出てください。

　6．この証では、交通費、容器代、入院室の差額、入院時の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額の経費は、公費負担されません。

　7．加入医療保険の保険者が交付する「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの方は、医療機関の窓口に提示することにより入院の自己負担(日額)を軽減することができます。
　　※提示忘れの場合は、後日、筑後市に差額の払戻し申請を行ってください。

　8．他の公費医療の適用がある場合は、この証は使えません。
　　　(後日、筑後市に払戻しの申請を行ってください。)

課　　　　　　　　　TEL	　	
有効期間	年　月　日から　　　

年　月　日まで　　　				
負担者番号	8	0	4	0	0	1	2	0				
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　				
受給者	住所	　				
	氏名	　	　				
	生年月日	年　　月　　日　　　　　　				
一部自己負担金	　入院　　1日当たり500円(月20日限度)
　　　※低所得者の場合(裏面注7参照)
　　　　　1日当たり300円(月20日限度)
　入院外　1月当たり500円
　　※入院・入院外とも上記金額を医療機関
　　(薬局を除く)ごとに負担してください				
発行機関名
及び印	福岡県筑後市長				
交付年月日	年　　月　　日　　　　　　				
　　※この証は県外の保険医療機関等では使用できません。