様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日

筑後市議会議長　　　　　　　　　　　様

議員名　　　　　　　　　　印

政務活動費収支報告書

　筑後市議会政務活動費の交付に関する規則第６条に基づき、別紙のとおり

年度政務活動費収支報告書（出納簿）を提出します。
様式第4号(第6条関係)

政務活動費収支報告書(出納簿)

議員名　　　　　　　　　　　　　　
1　収入
　政務活動費　　　　　　　　　　　　　円

2　支出

(単位：円)
科目	金額	備考	
研究研修費	　	　	
調査旅費	　	　	
要請・陳情活動費	　	　	
資料作成費	　	　	
資料購入費	　	　	
広報費	　	　	
合計	　	　	
(注)備考欄には、主たる支出の内訳を記入する。　

3　残額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円