様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日

筑後市長　　　　　　　　　　様
　　　（筑後市議会議長経由）

議員名　　　　　　　　　　　　印

政務活動費交付請求書

　筑後市議会政務活動費の交付に関する規則第４条の規定により、下記の

とおり政務活動費を請求します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

（　上半期分　・　下半期分　・　１年分　）