様式第１号（第２条関係）

　年　　月　　日

筑後市長　　　　　　　　　　様
　　　（筑後市議会議長経由）

議員名　　　　　　　　　　　　印

政務活動費交付申請書

　筑後市議会政務活動費の交付に関する規則第２条の規定により、下記の

とおり政務活動費の交付を申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

　（　　　　年　　月分～　　　　年　　月分）