様式第21号（第６条関係）
検診命令書
交付第   号
　　  年  月  日交付
検診を受ける者の
居住地	
及び氏名		様
筑後市福祉事務所長　　印
下記により検査を受けてください。
記
１	検診を受ける日時	
２	検診を受ける場所	
３	検診を行う医療機関の名称
所在地及び担当医師氏名	
４	備　考	
（注意）
１	検診を受けるときは、この書類を持参してください。
２	この検診命令は、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（以下「支援法」という。）第14条第４項において、その例によるものとされた生活保護法第28条第１項の規定にもとづくものです。
３	この検診命令を受けないと、支援法第14条第４項において、その例によるものとされた生活保護法第28条第５項の規定によって、あなたの支援給付申請が却下され、またはあなたに対する支援給付が変更、停止若しくは廃止される場合があります。
４	この検診命令について疑問がある場合には、福祉事務所に相談してください。

検診料請求書
交付第   号	
　　  年  月  日交付	
　　  年  月  日
筑後市福祉事務所長　様

医療機関の所在地	
及び名称	
医療機関の長	
又は開設者の氏名		印
下記のとおり請求します。
記
受診者		居住地		
請求額	診察料	点	(検査名等)	
	料	点		
	料	点		
	合計	点	円	
（注意）
この請求書により筑後市福祉事務所あてに請求してください。

検診書
交付第   号	
　　  年  月  日交付	
　　  年  月  日
筑後市福祉事務所長　様

検査を受ける者の居住地	
及び氏名		歳	男・女
医療機関の所在地	
及び名称	
医療機関の長	
又は開設者の氏名		
担当医師		印
上記の者に対する検診結果は下記のとおりです。
記
１	傷病名	
２	病状	
３	診察の要否、診療の方法等に関する意見

※	担当員	
記事		印
（注意）
この検診書は、筑後市福祉事務所長あてに直接送付してください。