様式第１号（第９条関係）
年　　月　　日　

筑後市新生児聴覚検査費償還払い申請書兼請求書

　筑後市長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　
受診者との続柄　（　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり新生児聴覚検査を受診しましたので、筑後市新生児聴覚検査費助成事業実施要綱第９条の規定により、次のとおり検査費用の償還払いを申請します。なお、支給決定後は、本申請書をもって償還払いを請求します。
検査受診者	フリガナ		生　年　月　日	
	氏　　名	
	年　　月　　日	
	住　　所		
	母子健康手帳番号		
検査内容	□AABR　　　□ABR　　　□OAE	検査日：　　 　　年　　月　　日	
請求額内訳	健康診査の区分	償還払上限額(A)	支払額(B)	請求額
※(A)又は(B)いずれか少ない額	
	初回検査	円	円	円	
振　込　先	金融機関名	銀行
金庫
組合	店
支店
出張所
※ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番	普通 ・ 当座
(該当するものを○で囲む)	
	口座番号		フリガナ	
			口座名義人	
添付書類	検査種別、検査費用及び振込先金融機関口座を確認できる書類	
＜個人情報の取扱いについて＞
この申請書兼請求書に記入された個人情報については、検査費用の償還払いに係る目的以外には使用しません。