様式第３号（第11条関係）
年　　月　　日
筑後市長　様
所 在 地
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

筑後市高齢者運転免許証自主返納支援事業
補助金交付申請書兼請求書

筑後市高齢者運転免許証自主返納支援事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
利 用 月	　　　　　　　年　　　　　　　月分	
利用枚数	　　　　　　　円券　×　　　　　枚	
利用金額
（請求額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（うち消費税及び地方消費税の額　なし）	
【添付書類】利用された筑後市高齢者運転免許証自主返納支援事業タクシー利用券

金融機関名		本・支店名		
機関コード		店舗コード		
口座種別
（○をつける）	１：普通　　　２：当座　　　３：その他（　　　　）	
口座番号
(右づめで記入)								
※ゆうちょ銀行
通帳記号		※ゆうちょ銀行
通帳番号		
フリガナ		
口座名義		
上記のとおり関係書類を添えて筑後市高齢者運転免許証自主返納支援事業にかかる補助金を請求します。