様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

筑後市養育費保証契約締結支援事業助成金交付申請書兼請求書

筑後市長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　筑後市養育費保証契約締結支援事業助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。また、交付決定後は本申請書をもって、筑後市養育費保証契約締結支援事業助成金を請求するものとします。なお、助成金の交付に際し、世帯全員の市税及び国民健康保険税の滞納の有無並びに住民情報について調査されることに同意します。

記

１　交付を受けようとする助成金の額（上限５万円）　　　　　　　　　　　　　　　円

２　受取口座記入欄　※長期間、入出金のない口座を記入しないでください。
金融機関名
(ゆうちょ銀行を除く)	支店名	分類	口座番号
（右詰めでご記入ください)	(フリガナ)	
				口座名義	
1．銀行
2．金庫
3．信組
4．信連	5．農協
6．漁協
7．信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
金融機関コード	　	　	　	　	支店コード	　	　	　										
　	
ゆうちょ銀行	通帳記号
(6桁目がある場合は、※欄にご記入ください。)	　	通帳番号
(右詰めでご記入ください)	(フリガナ)	
				口座名義	
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。	1	　	　	　	0	※	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																　	

３　誓約事項
　私は、筑後市養育費保証契約締結支援事業助成金を申請するにあたり、下記の事項を誓約します。
☐　過去に同一の対象児童について、他自治体を含め養育費保証契約締結に関する助成金等の交付を受けていないこと。
□　同一世帯に属する者全員が暴力団員でないこと及び暴力団又は暴力団員と密接な関係を有していないこと。

（裏面あり）
３　添付書類
(1)　本人確認書類（運転免許証等）の写し
(2)　児童扶養手当証書の写し（児童扶養手当を受給していない場合は、申請者及び対象児童の戸籍謄本（又は抄本）並びに世帯全員の住民票）
(3)　助成対象となる経費の額が確認できる書類の写し
(4)　公正証書等の写し
(5)　保証会社と締結した養育費保証契約書（保証期間１年以上のもの）の写し
(6)　助成金の振込先が分かる書類（通帳等）の写し
(7)　その他市長が必要と認めるもの