様式第２号（第10条関係）
　

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

筑後市長

筑後市新生児聴覚検査費償還払い決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった筑後市新生児聴覚検査費について、審査の結果、下記のとおり決定したので、筑後市新生児聴覚検査費助成事業実施要綱第10条第２項の規定により通知します。

記

１　償還払いを行う
支給決定額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
償還払い（予定）年月日　　　　　　年　　　月　　　日
振込先　　　　　　　　　　　申請者が申請した振込先

２　償還払いを行わない
（理由）