様式第4号(第5条関係)
日常生活用具給付券	
①給付番号	号	②給付券発行
　　年月日	　　　　年　月　日	
③対象者氏名	　	④生年月日	　　年　　月　　日生(　歳)	
⑤居住地	　	　	
⑥保護者氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(型式、規模含む。)	　	⑨価格	円	⑩扶養義務者が支払うべき額	円	⑪公費負担額	円	
⑫納入業者名	　	⑬納入業者の住所	　	
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	年　月　日　　	業者の公費支払請求期限	年　月　日　　	
　上記のとおり決定する。
　　　　　　　　　年　月　日

筑後市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
⑮業者の納付した日	　　　年　　月　　日	⑯扶養義務者より受領した額	円	⑰受領業者名及び年月日	印

　　　　年　　月　　　　日	
⑱用具受領者名	印	⑲検収者	職名	
			氏名	
⑳その他特記事項	　	
(注)　本表は、①～⑭、⑲、⑳は筑後市、⑮～⑰は納付した業者が記入すること。
　　　⑱は18歳未満の対象者の保護者又は18歳以上の対象者本人が記入すること。