様式第2号(第4条関係)
調査書(日常生活用具給付事業)	
　	①申請書受理番号及び年月日	番号	号	　②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	　	
		年　月　日						
	④対象者	氏名	　	男・女	生年月日	　　年　　月　　日生(　歳)		
		住所	　	電話番号	　		
		疾患名	　		
	⑤世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考		
					当該年度分市民税	　前年度所得税			
					均等割	所得割				
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
	⑥世帯区分	A　生活保護世帯
B　市民税非課税世帯
C　市民税均等割世帯又は市民税所得割課税世帯
D　所得税課税世帯		
	⑦住まいの状況	1　自宅　　　2　借家(貸主の諾否)諾・否		
	⑧給付後の生活の状況	日常生活動作の状況(入浴・排便・移動等について該当する状況に○)

1　自力でできるようになる。
2　一部介助でできるようになる。
3　給付しても変わらない。
　(一部介助・全介助)
4　その他(　　　　　　　　　　　　)	その他状況

1　在宅生活が可能になる。
2　その他(　　　　　　　　　　　　)		
	⑨給付の必要性の有無	1　有
2　無	⑩給付する(しない)理由	別紙のとおり		
	⑪給付する
用具名(型式、規模等含む)	別紙	⑫予定価格	円	⑬扶養義務者が支払うべき額	円	⑭公費負担予定額	円		
	⑮その他特記事項	　		
	　　　　　　年　月　日

調査員　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印