様式第1号(第4条関係)

日常生活用具給付申請書
年　　月　　日　　　　　

　筑後市長　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　
(給付対象者との続柄　　　　　　)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記により日常生活用具の給付を申請します。なお、私の世帯の課税状況等について貴様が調査されることを承諾します。また、支給決定後決定内容を業者へ通知することを同意し、日常生活用具給付費の受領については業者に委任します。	
　	対象者	氏名
(※)	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　	　	
		住所
(※)	筑後市大字		
		疾患名	　		
	世帯の状況	対象者の扶養義務者氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)		
		　	　	　	　	　		
	給付を希望する理由	　		
	現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家(貸主の諾否)
　(諾　・否)	浴槽	1　有
2　無	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用		
	現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要
　(一部、全部)
3　自分でできる		
	給付を受けたい用具の名称	　	希望する型式、規模等	　		
	給付上特に希望する事項	　		
	備考	　		
　	
(注)1　申請書は、次の書類を添付すること。
　　　(1)　小児慢性特定疾病受給者証の写し
　　　(2)　対象者の扶養義務者の世帯全員の前年分所得税又は当該年度分市民税の課税額を証明する書類(ただし、筑後市の公簿によりこれらの事実を確認することができる場合は不要)
　　　(3)　対象者の扶養義務者が生活保護を受けている場合にあっては、その旨の福祉事務所長の証明書
　　2　申請者が18歳以上の対象者の場合、(※)は「同上」と記載すること。