様式第5号(第11条関係)
筑後市介護用品給付変更届

年　　月　　日　　
　　筑後市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

介護用品給付の利用について、変更がありましたので届け出ます。
受給者	氏名	　	登録番号	　	
	住所	　	
変更理由	　1　生活保護法に基づく生活扶助において、本給付に相当する給付を受けるようになった。

　2　施設等に入所した。(施設の名称：　　　　　　　　　　　　　)

　3　病院・診療所等に入院した。(入院先：　　　　　　　　　　　)

　4　障害者及び児童福祉法に基づく紙おむつ等の給付を受けるようになった。(人工肛門関連用品の給付を受けるようになった。)

　5　寝たきり及び要介護認知症高齢者の要件を満たさなくなった。

　6　介護認定結果が変更になり、要件を満たさなくなった。

　7　市県民税課税世帯になった。

　8　市外へ転出した。

　9　対象者が死亡した。

　10　中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に基づく生活支援給付において、本給付に相当する給付を受けるようになった。

　11　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
上記の理由が発生した日	　　　　　年　　　月　　　日	
　※　変更理由の欄は、該当する番号に○印をつけ、(　)書きのあるところはその内容を具体的に記入してください。