様式第4号(第9条関係)
筑後市介護用品給付券	
登録番号	―	利用月	年　　　　月分	
受給者氏名	　	住所	　	
有効期限	　　　　　年　　　月　　　日　　から　　年　　　月　　　日まで	
発行者	筑後市大字山ノ井898　　　　筑後市長　　　　　　　　　　　　　　　印	
受領者氏名	　　　　　　　　　　　	受給者との続柄	　	
受領年月日	年　　　月　　　日	
納入業者名	　	
使用上の注意
1　居宅の高齢者でおむつを常時必要とする方に、紙おむつや尿取りパットを給付するための引換券です。
2　本券は、1月間に1枚の使用で3,000円分まで紙おむつや尿取りパットを購入できます。本券に記名して業者にお渡しください。
3　受給者が次のいずれかに該当するときは、本券を発行した筑後市にお返しください。
　(1)生活保護法に基づく生活扶助において、本給付に相当する給付を受けるようになった。
　(2)施設等に入所した。
　(3)病院や診療所等に入院した。
　(4)人工肛門関連用品の給付を受けるようになった。
　(5)寝たきり及び要介護認知症高齢者の要件を満たさなくなった。
　(6)介護認定結果が変更になり、要件を満たさなくなった。
　(7)市県民税課税世帯になった。
　(8)市外へ転出した。
　(9)対象者が死亡した。
　(10)中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に基づく生活支援給付において、本給付に相当する給付を受けるようになった。
4　その他本券の記載内容に変更が生じた場合や使用について不明な点がありましたら、下記までお知らせください。
5　本券を受領された業者は、利用月の翌月10日までに請求書を添付の上、下記まで提出ください。	
　　　連絡先：筑後市役所　　　　　　　　　課　(TEL：　　　　　　　　　　　)