様式第７号(第13条関係)
　	受付番号	　	

下水道排水設備工事責任技術者登録申請書
(新規・更新)
年　　　月　　　日
　筑後市長　　様

　	登録番号※	第　　　　　　号	
	ふりがな	　	
写真貼付
（最近３か月以内に撮影したもの）	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　生　	
	住所	〒　　　-	
　			
	電話番号	　　　　　-(　　　　)-	
　	勤務先	
	会社名	　	
	所在地	〒　　　-	
	電話番号	　　　　　-(　　　　)-	
添付書類
１．住民票の写し（複写したものは不可）
２．本籍地の市町村長が発行した身分証明書（破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類）
３．福岡県下水道協会が行った下水道排水設備工事責任技術者試験合格証の写し（有効期間の満
了していないもの）又は福岡県内の本市以外の市町村長が交付した現に有効な下水道排水設備工事責任技術者証の写し
４．更新の場合は、福岡県下水道協会が行った更新講習を修了したことを証する書類	
※更新の場合には、既登録番号を記入してください。
決裁	担　　当	担当係長	課長補佐	課　　長	受付欄	
	　	　	　		　	
決定区分	□　登録を認める　　□　登録を認めない　		
	　(認めない理由)