様式第６号(第９条関係)

下水道排水設備指定工事店異動届

年　　　月　　　日
　筑後市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、　　　年　　　月　　　日に変更(しました・します)ので届け出ます。
変更事項	新	旧	
指定工事店番号	　	
指定工事店名	　	　	
代表者氏名	　	　	
役員氏名			
所在地	　	　	
電話番号	　	　	
上記工事店が支店又は営業所の場合、下記を記入してください。
本社商号
(名称)	　	　	
本社代表者氏名	　	　	
本社役員氏名			
本社所在地	　	　	
本社電話番号	　	　	
備考	

決裁	担　　当	担当係長	課長補佐	課　　長	受付欄	
	　	　	　		　	
名簿処理日	　　　　年　　　月　　　日		

添付書類　(以前に交付した工事店証、登記事項証明書、写真、位置図等)