様式第５号(第９条関係)

下水道排水設備指定工事店辞退届

年　　　月　　　日
　筑後市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　筑後市下水道排水設備指定工事店規則第９条の規定により、下記のとおり筑後市下水道排水設備指定工事店を辞退したいので届け出ます。
指定工事店番号	　　　　　　第　　　　　　　号	
指定工事店名	　	
代表者氏名	　	
連絡先	　　　電話　　　(　　　　)　　　－	
予定年月日	年　　　　　月　　　　　日から　　　	
理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
［添付書類］下水道排水設備指定工事店証(原本)

決裁	担　　当	担当係長	課長補佐	課　　長	受付欄	
	　	　	　		　	
名簿処理日	　　　　年　　　月　　　日