様式第2号(第4条関係)
専属責任技術者名簿
(新規・変更)
年　　　月　　　日　　
　筑後市長　様
　	指定工事店番号	第　　　　　　号	　	
	指定工事店名	　　　　　　　　　　　　	　	
	代表者氏名又は支店(営業所)長名	　　　　　　　　　　　　	　	

責任技術者名	住所	登録番号	備考	
		携帯電話番号		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
　	　	　	新規・解除	
		　		
※新規の場合は、①雇用を証する書類の写し(雇用保険・健康保険証など)
　　　　　　　　②責任技術者証の写し(筑後市登録分)　　　　　　　　を添付すること。
決裁	担当	担当係長	課長補佐	課長	受付欄