様式第１号の２（第４条関係）
年　　　月　　　日
下水道排水設備指定工事店指定申請者調書

申請者　　　　　　　　　　　　　

記載に際しては、筑後市下水道排水設備指定工事店規則第４条第２項に規定する排除対象者に該当しないことを誓約します。

1.	個人・任意団体の場合（任意団体の場合は、代表者を記載してください。）

フリガナ
氏名	性別	生年月日	
	男・女	年　　　月　　　日	

2.	法人の場合（役員全員を記載してください。）

フリガナ
氏名	性別	生年月日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
※　収集した個人情報については、規則第４条第２項に規定する排除対象者であるかについて警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。
※　法人の代表者は、役員全員に個人情報の使用目的と提供先について同意を得た上で記入してください。