様式第１号(第４条関係)
　	受付番号	　	
	申請年月日	年　　　月　　　日	

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)

　筑後市長　　様

　筑後市下水道排水設備指定工事店規則第４条の規定により、下記のとおり筑後市下水道排水設備指定工事店として指定を受けたいので、必要書類を添えて申請します。	
申請者	商号(名称)	　	
	所在地	〒	
	電話番号	　	
	代表者氏名	役職	　	
本店が別途ある場合は、下記を記入してください。	
本店	商号(名称)	　	
	所在地	〒	
	電話番号	　	
	代表者氏名	役職	　	
添付書類
　1．申請者(法人の場合は代表者)の住民票の写し（複写したものは不可）
　2．申請者(法人の場合は代表者)の経歴書
　3．申請者(法人の場合は代表者)の本籍地の市町村長が発行した身分証明書（破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類）
　4．商業登記事項証明書及び定款の写し（法人の場合）
　5．営業所の平面図及び付近見取図
　6．営業所の外部及び内部の状態がわかる写真
　7．専属責任技術者名簿
　8．責任技術者の雇用を証する書類の写し(雇用保険証・健康保険証など)
　9．責任技術者証の写し(筑後市登録分)
10．工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
11．筑後市の税及び営業所所在地市町村の市町村税に滞納がないことの証明書（市町村が証明書を発行していない場合は、最新の市町村税納税証明書）
12．下水道排水設備指定工事店指定申請書調書（様式第１号の２）	

決裁	担当	担当係長	課長補佐	課長	受付欄	
			　	　	　	
			
決定区分	　　□　指定を認める　　　　□　指定を認めない		
	(認めない理由)