様式第1号（第４条関係）
年　　月　　日

資　産　等　報　告　書

（市長等氏名）　　　　　　　　　　　　　　　印

報告区分	１本人　　２配偶者　　３親族（同居、扶養）
（氏名：　　　　　　　　）（続柄：　　　　　　氏名：　　　　　　　）	
⑴　資産
　ア　土地
所　　在	面積（㎡）	取得年月日	価額　（円）	摘　要	

					

					

					
（注）１　価額欄には、固定資産税評価額を記入する。
２　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　３　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
　　　４　固定資産評価証明書を添付する。

イ　建物
所　　在　　　	種類	構造	床面積
（㎡）	取　得
年月日	価額（円）	摘　要	

							

							

							

							

（注）１　価額欄には、固定資産税評価額を記入する。
　　　２　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　３　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
　　　４　固定資産評価証明書を添付する。

ウ　不動産に関する権利（借地権等）
権利の種類　　　	契約期日	契約価額（円）	摘　要	

				

				

				

				

（注）１　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　２　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。

エ　動産
動産の種類	数　量	価　額（円）	取得年月日	摘要	

					

					

					

					

（注）１　1件につき価額が50万円以上のものを記入する。ただし、生活に通常必要な
　　　　家具、什器及び衣類を除く。
　　　２　動産の種類には、自動車（普通自動車、小型自動車、軽自動車及びその他）、船舶（汽船、帆船及びその他）、航空機（飛行機、回転翼航空機、滑空機及びその他）、美術工芸品（絵画、彫刻、書、陶器、磁器、漆器、ガラス器、刀剣及びその他）等を記入する。

オ　預貯金
金融機関名	種　類	金額（円）	預金日	満期日	摘要	

						

						

						

						

						

（注）１　種類の欄には、普通預貯金、定期預貯金、通常郵便貯金、定額郵便貯金等を記入する。
　　　２　定期預貯金にあっては、預金日及び満期日を記入する。
　　　３　残高証明書その他の記載内容を証明する書類を添付する。

カ　信託
権利の種類	受託者	財産の種類	数量	信託年月日	価額（円）	摘要	

							

							

							

							

							

（注）　残高証明書その他の記載内容を証明する書類を添付する。

キ　有価証券
明細	取得年月日	取得価額（円）	額面金額（円）	時価額（円）	摘要	

						

						

						

						

						

（注）　残高証明書その他の記載内容を証明する書類を添付する。

ク　ゴルフ会員権
クラブ等の名称	口数	時価額（円）	摘要	

				

　ケ　貸付金及び借入金
区分	明細	契約年月日	貸付金額（円）	摘要	
貸付金					

区分	明細	契約年月日	借入金額（円）	摘要	
借入金					

（注）1件50万円以上のものを記入する。

コ　保証債務
区分	内容又は金額	摘要	
金銭保証	金　額	　　　　　　　　　　　　　　　円		
	金　額	　　　　　　　　　　　　　　　円		
	金　額	　　　　　　　　　　　　　　　円		
身元保証	内　容			
	内　容			
	内　容			
（注）金銭保証については、同一人に対し総額50万円未満のものを除く。

サ　貯蓄性保険
保険等の種類	保険会社名	契約年月日	保険金額（円）	摘　要	

					

（注）1　解約返戻金があるものについては、摘要欄にその額を記入する。
　　　2　解約返戻金額証明書その他の記載内容を証明する書類を添付する。
　　　3　保険証書の写しを添付する。

⑵　地位及び肩書
　ア　現職
企業名・団体名	役職名	報酬の有無、金額	摘　要	

				
				
（注）　企業その他の団体（宗教的、社交的及び政治的団体を除く。）における役職名及
び報酬等について記入すること。

　イ　公職を退いた後の雇用に関する契約その他の取決め
相手方	条　件	摘　要	

			

⑶　収入、贈与及びもてなし
　ア　収入
区分	出所	金額（円）	摘要	
給与				

				

報酬				

				

事業収入				
				
配当金				
				
利子				
				
賃貸料				
				
謝礼金				
				
講演料				
				
原稿料				

年金				

				

（注）１　1出所あたり3万円以上のものを記入する。
　　　２　１年間とは、1月1日から12月31日までをいう。

　イ　贈与及びもてなし
区　分	出　　所	内　　容	価額等（円）	摘要	
贈与

					

					
もてなし					

					

（注）１　１出所あたり3万円以上のものを記入する。
　　　２　贈与の場合、受けた財物が物品であるときは時価額、不動産であるときは固定資産税評価額を記入する。

⑷　税等の納付状況
　ア　税
区分	賦課金額（円）	納付済金額（円）	摘要	
所得税				
事業税				
市県民税				
固定資産税				
国民健康保険税				
自動車税				
年金保険料				
介護保険料				

				
（注）１　所得税及び事業税は前年分を、その他の税は前年度分を記入する。
２　上記以外の税等がある場合は、空白欄に記入すること。
　　　３　納税証明書その他の記載内容を証明する書類を添付する。
　　　４　確定申告をした場合は、確定申告書の写しを添付する。

　イ　使用料等の納付状況
区分	納付すべき金額（円）	納付済金額（円）	摘要	

				

				
				
（注）１　前年度分を記入する。
２　使用料等の領収書の写しを添付する。