(様式第1号)
　　　　　　　　　　　　　筑後市ひとり親家庭応援金申請書(請求書)		
　	　	　		
	　　　　　　　　　筑後	市長殿			
　	
　1．申請者	記入日	令和　年　月　日	　	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	申請者の現住所(住民票所在地)		
	氏名					
	　	　	年　　月　　日	電話　　　　(　　　　)　　　　　		
	　					
　　※下記の事項(1)～(6)に誓約・同意の上、申請します。	　		
　	　	　	
　2．対象児童

　	No.	(フリガナ)	続柄	性別	生年月日	平成15年4月2日～平成18年4月1日生まれの児童(高校生)に○をつけてください	同居・別居の別	結婚している場合○をつけてください	住所(別居の場合のみ記入)	　	
		氏名									
	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
	4	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　			年　　月　　日						
　　【確認事項】	
　	　　□　私は、元配偶者等から令和3年度子育て世帯への臨時特別給付金相当額を受け取っておりません。
※今後も受け取る予定はありませんが、万が一受け取ることとなった場合は、応援金を返還することをお約束します。	　	

　　【添付書類】
　　　□　振込金融機関の口座番号等が確認できる書類(通帳コピー等)
　　　□　離婚又は離婚協議中であることが確認できる書類(公簿等で確認できない場合に限る。)
　　　□　DV避難者にあっては、DVにより避難していることが確認できる書類(保護命令・配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書等)
　　【誓約・同意事項】

　　(1)申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
　　(2)支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
　　(3)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
　　(4)この申請書は、市において支給決定をした後は、応援金の請求書として取り扱います。
　　(5)市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、市が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、市は当該申請が取り下げられたものとみなします。
　　(6)給付金の支給後、令3年度年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、応援金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、応援金を返還します。	
(裏面も確認してください。)
(日本産業規格A列4番)　

　3．受取方法

　　　　受取口座を記入してください。
　　　また、振込金融機関口座確認書類(通帳の写し等)を必ず添付してください。

　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

　　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　											
　　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。	

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し