様式第14号（第13条関係）

処分業業務実績報告書

　　年　　　月　　　日　

　筑後市長　　様

許可業者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 

法人名又は 　　　　　　　　　　　　　　　　
 商　　 号  　　　　　　　　　　　　　　　 

 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 

（　　　　年　　　月分）
区分	　　　　　　　　　年　　　　　月分	
一般廃棄物の種類		
処分件数	　　　　　　　　　　　　　　　　　件	
処分量	　　　　　　　　　　　　　　　　　ｔ	
※ 翌月１０日までに提出すること。