様式第13号（第13条関係）

収集運搬業務実績報告書

　　年　　　月　　　日

　筑後市長　　様

許可業者
　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　 

法人名又は 　　　　　　　　　　　　　　　　
 商　　 号  　　　　　　　　　　　　　　　 

 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　　　　（　　　　　年　　　月分）
区　　　　　　　　　分	摘　　　　　要	
稼働日数	日		
延台数・量	台		
	ｔ		
業務状況	搬入場所
及び
搬入台数・量	八女西部広域事務組合
（八女西部清掃工場）	台	ｔ	
			台	ｔ	
			台	ｔ	
		自家処理	台	ｔ	
※　翌月10日までに提出すること。