様式第10号（第12条関係）

許可証再交付申請書

　　年　　月　　日
筑後市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　
法人名又は　　　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　 　　

下記のとおり、許可証の再交付を受けたいので申請します。

記

１　許可年月日及び番号　　　　年　　月　　日　　筑後市許可第　　号

２　許可証の種類　一般廃棄物処理業許可証　　浄化槽清掃業許可（更新）証

３　再交付申請理由　　　　毀損　　紛失　　その他（　　　　　　　　　 ）