様式第９号（第10条関係）

一般廃棄物処理業・浄化槽清掃業変更届出書

年　　月　　日

筑後市長　　様

住　　所

法人又は
商　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで許可された（　一般廃棄物処理業　・　浄化槽清掃業　）について、下記のとおり変更しました。

記

１　廃止する業種　　　　□　収集・運搬業　　　　　　□　処分業　　　
　　　　　　　　　　　　□　浄化槽清掃業

２　変更事項

３　変更前

４　変更後

　５　変更理由