様式第６号（第７条関係）

許可車両証再交付申請書

　　年　　月　　日
　筑後市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　
法人名又は　　　　　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　 　

一般廃棄物収集運搬業
下記のとおり、　　　　　　　　　　　　　　許可車両の証の再交付を受けたいの
浄化槽清掃業
で申請します。

記

１　許可年月日及び番号　　　　年　　月　　日　　筑後市許可第　　号

２　再交付申請理由　　　　毀損　　紛失　　その他（　　　　　　　　　 ）