様式第３号（第６条関係）
（第１面）
浄化槽清掃業許可（更新）申請書

年　　月　　日
筑後市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　電話番号

浄化槽法第35条第１項の規定により、浄化槽清掃業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
営業所の所在地		
事業の用に供する施設の概要	別紙のとおり	
※事務処理欄		

（第２面）
既に他の市区町村において浄化槽清掃業の許可を有している場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日）	市区町村名	許可番号（申請中の場合には、申請年月日）	

			
			
申請者（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　　　名	生年月日	本　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　所	

（法人である場合）	
	（ふりがな）
名　　　称	所　　　 在　 　　地	
			
法定代理人（申請者が法第36条第２号リに規定する未成年者である場合）	
	（ふりがな）
氏　　　名	生年月日	本　　　　　　　　籍	
			住　　　　　　　　所	

				

				
法第36条第２号ヌに規定する役員（申請者が法人である場合）	
	（ふりがな）
氏　　　名	生年月日	本　　　　　　　　籍	
		役職名・呼称	住　　　　　　　　所	

				

				

				

				

				

				
備考
　１　※欄は記入しないこと
　２　「法定代理人」及び「法第36条第２号ヌに規定される役員」の各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　３　筑後市長が定める部数を提出すること。
　４　収集した個人情報については、筑後市暴力団排除条例（平成22年条例第17号）第２条第２号に規定する者に該当するかについて、警察へ照会する場合があります。	
※手数料欄	

（第３面）
添付書類及び図面	
１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.
８.
９.

10.
11.
12.

【浄化槽法第36条第２号】
イ　この法律又はこの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
ロ　第41条第２項の規定により許可を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
ハ　浄化槽清掃業者で法人であるものが第41条第２項の規定により許可を取り消された場合において、その処分のあつた日前30日以内にその浄化槽清掃業者の役員であつた者でその処分のあつた日から２年を経過しないもの
ニ　第41条第２項の規定により事業の停止を命ぜられ、その停止の期間が経過しない者
ホ　その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項若しくは第６項の規定、第７条の２第１項の規定若しくは同法第16条の規定（一般廃棄物に係るものに限る。）又は同法第７条の３の規定による命令に違反して罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
ト　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条の４の規定により許可を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
チ　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項又は第６項の許可を受けて一般廃棄物の収集、運搬又は処分を業として行う者（以下「一般廃棄物処理業者」という。）で法人であるものが同法第７条の４の規定により許可を取り消された場合において、その処分のあつた日前30日以内にその一般廃棄物処理業者の役員であつた者でその処分のあつた日から２年を経過しないもの
リ　浄化槽清掃業に係る営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人がイからチまで又はヌのいずれかに該当するもの
ヌ　法人でその役員のうちにイからリまでのいずれかに該当する者があるもの

【筑後市暴力団排除条例第２条第１号及び第２号】
(1)　暴力団　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第77号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。
(2)　暴力団員　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。

	役員及び従業員名簿（別紙１）
誓約書（別紙２）
事業所等の平面配置図（別紙３）
清掃作業計画書（別紙４）
浄化槽法施行規則第11条許可基準確認表（別紙５）
車両写真（別紙６）
料金表（別紙７－１及び別紙７－２）
個人にあっては、申請者の住民票の写し（複写したものは不可）
法人にあっては、法人の定款又は寄附行為及び登記事項全部証明書（更新の場合は履歴事項全部証明書）（複写したものは不可）
国税、県税、市税の未納がない証明（法人にあっては、代表者を含む。）
財務諸表又は決算書
その他市長が必要と認める書類	
別紙１
役員及び従業員名簿

事業所名（             　　　　        ）
	役職及び職種		生年月日	性別	備考（取得免許の種類等）	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
※ 従業員については、本店又は支店の代表者及び契約を締結する権限を有する者を記入してください。
※ 収集した個人情報については、筑後市暴力団排除条例(平成22年条例第17号)第２条第２号に規定する者に該当するかについて、警察へ照会する場合があります。

別紙２

誓約書

私及び役員並びに従業員（本店又は支店の代表者及び契約を締結する権限を有する者）は、浄化槽清掃業の許可を申請するに当たり、浄化槽法第36条第２号イからニまで及びヘからチまで並びに筑後市暴力団排除条例（平成22年条例第17号。以下条例という。）第２条第１号及び同条第２号に規定する事項のいずれにも該当しないことを誓約します。
また、条例第２条第２号に規定する者に該当するかについて、警察へ照会されても異議ありません。

筑後市長　　様

年　　月　　日

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

（法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）

別紙３
事業所等の平面配置図

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所在地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

平面図
	
※	事務所と車庫等の所在地が異なる場合は、それぞれ作成すること。
※	事務所、車庫、機材保管場所等の位置関係がわかるように記入すること。

別紙４

清掃作業計画書

事業所名（             　　　　        ）
月	基数	
１月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
２月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
３月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
４月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
５月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
６月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
７月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
８月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
９月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
10月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
11月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
12月	　　　　　　　　　　　　　　　基	
合計	　　　　　　　　　　　　　　　基	

※更新申請の場合は過去１年間の実績数を記入すること。

別紙５
浄化槽法施行規則第11条許可基準確認表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名（             　　　　        ）
１．浄化槽清掃及び汚泥引出し調整用機材
保管場所		
名　　称	数量	名　　称	数量	
スカム及び汚泥厚測定器具		汚泥沈殿試験器具		
自吸式ポンプ		パイプ及びスロット掃除器具		
温度計		ろ床洗浄器具		
透視度計				
水素イオン濃度指数測定器具				
※　機材の写真を添付すること（様式任意）

２．車両（汚泥引出車等）
車庫の所在地		
番号	車種	メーカー名	自動車登録番号
又は車両番号	登録年月日	最大積載量
（㎏）	

						

※　別紙６「車両写真」及び自動車検査証の写しを添付すること。

３．浄化槽の清掃に関する専門知識、技能及び相当の経験を有する者
氏名	生年月日	雇用年月日	資格	資格取得年月日	

					

					

					

別紙６
車両写真
自動車登録番号
又は車両番号		

　斜め前方	

　斜め後方	
※　自動車登録番号又は車両番号が見えるように写したカラー写真を貼り付けること。

別紙７－１
事業所名（                     ）
料金表	
浄化槽維持管理業務関係	浄化槽清掃関係	
人槽	保　守点検費	水　質検査料	採　水運　搬手数料	清掃料	消費税	合　計	清　掃委託料	消費税	合　計	
単独5										
単独6										
単独7										
単独8										
単独10										
単独15										
単独20										
単独25										
単独30										
単独35										
単独40										
単独45										
単独50										
単独60										
単独70										
単独80										
単独100										
単独110										
単独120										
単独150										
単独200										

別紙７－２
事業所名（                     ）
料金表	
浄化槽維持管理業務関係	浄化槽清掃関係	
人槽	保　守点検費	水　質検査料	採　水運　搬手数料	清掃料	消費税	合　計	清　掃委託料	消費税	合　計	
合併5										
合併6										
合併7										
合併8										
合併10										
合併15										
合併20										
合併25										
合併30										
合併35										
合併40										
合併45										
合併50										
合併60										
合併70										
合併80										
合併100										
合併110										
合併120										
合併150										
合併200