様式第１号の３（第５条関係）
(第１面)
一般廃棄物処分業許可（更新）申請書

年　　　月　　　日
　筑後市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　  　
　　　　
　(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　  　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第６項の規定により、一般廃棄物処分業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
業種		
事業の範囲
(一般廃棄物の種類)		
事務所及び事業場の所在地	事務所
電話番号	
	事業場
電話番号	
事業の用に供する施設の種類及び数量、設置場所及び処理能力(埋立処分地である場合には、面積及び埋立容量)		
一般廃棄物の保管の場所	□　有　　　　　　□　無	
処理方法、構造及び設備		
処理を行う区域		
従業員数		
処理料金		
※事務処理欄		
(日本工業規格　Ａ列４番)
(第２面)
既に処理業の許可(他の市区町村のもの及び都道府県市の産業廃棄物処理業の許可を含む。)を有している場合はその許可番号(申請中の場合には、申請年月日)	市区町村・都道府県名	許可番号(申請中の場合には、申請年月日)	

			
			
申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	

	　　(法人である場合)	
	(ふりがな)
名称	住所	
			
法定代理人(申請者が法第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	

				

				
法第７条第５項第４号ヌに規定する役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍
本籍	
		役職名・呼称	住所	

				

				

				

				

				

(第３面)
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき。)	
　	発行済株式の総数	株　	出資の額	円	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	

					

					

					

					
政令第４条の７に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	

				

				

				

				
備考
　1　※欄は記入しないこと。
　2　「法定代理人」の欄から「政令第４条の７に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　3　筑後市長が定める部数を提出すること。
　4　収集した個人情報については、筑後市暴力団排除条例（平成22年条例第17号）第２条第２号に規定する者に該当するかについて、警察へ照会する場合があります。	
※手数料欄

(第４面)
添付書類及び図面

(1)	従業員名簿

(2)	誓約書

(3)	所有機材一覧表

(4)	所有機材の写真（カラー写真であること）

(5)	処分計画書
・施設（保管場所を含む）の位置図、見取図
・設備の構造、設備の設計図面
・その他関係書類（施設所有権、賃貸借契約書など）

(6)	事業所等の平面配置図

(7)	搬入者別処分作業計画書

(8)	洗車場・車庫の整備状況

(9)	専門技術者履歴書

(10)	申請者の住民票の写し（法人の場合は、法人の定款及び履歴事項全部証明書、役員全員の住民票）

(11)	国税、県税、市税の未納がない証明（法人にあっては、代表者を含む。）

(12)	財務諸表又は決算書

(13)	その他市長が必要と認める書類