様式第１号の２（第５条関係）
(第１面)
一般廃棄物(し尿、浄化槽汚泥等)収集運搬業許可（更新）申請書

年　　　月　　　日
筑後市長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１項の規定により、一般廃棄物(し尿、浄化槽汚泥等)収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	
事業の範囲
(一般廃棄物の種類)	　	
収集運搬を行う区域	　	
主たる事務所以外の事務所及び事業所の所在地	　事務所

電話番号　　　　　　　　　　	
	　事業所

電話番号　　　　　　　　　　	
事業の用に供する施設の種類及び数量、設置場所及び処理能力	　	
従業員数	　	
し尿の収集運搬料金	　	
＊事務処理欄	　	
注：浄化槽汚泥等とは、一般廃棄物処理計画に定めるもの。(日本工業規格Ａ列４番)

(第２面)
既に処理業の許可(他の市区町村のもの及び都道府県市の産業廃棄物処理業を含む。)を有している場合はその許可番号(申請中の場合には、申請年月日)	市区町村・都道府県名	許可番号(申請中の場合には、申請年月日) (申請中の場合には、申請年月日)	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
申請者(個人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	
本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
　　(法人である場合)	
　	(ふりがな)
名称	住所	
	　	　	
法定代理人(申請者が法第７条第５項第４号リに規定する未成年者である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
			住所	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
	　	　	　	
			　	
法第７条第５項第４号ヌに規定する役員(申請者が法人である場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	

(第3面)
発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者(申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき)	
　	発行済株式の総数	株　	出資の額	　	
	(ふりがな)
氏名又は名称	生年月日	保有する株式の数
又は出資の金額	本籍	
			割合	住所	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
	　	　	　	　	
			　	　	
政令第４条の７に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合)	
　	(ふりがな)
氏名	生年月日	本籍	
		役職名・呼称	住所	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
	　	　	　	
		　	　	
備考
　１　＊欄は記入しないこと。
　２　「法定代理人」の欄から「政令第４条の７に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
　３　筑後市長が定める部数を提出すること。	
＊手数料欄

	
(第４面)
　添付書類及び図面

(1)　役員及び従業員名簿

(2)　誓約書

(3)　収集運搬車両一覧表

(4)　収集運搬車両の車検証の写し及び収集運搬車両の写真

(5)　収集運搬作業計画書

(6)　事業所等の平面配置図

(7)　洗車場・車庫の整備状況

(8)　専門技術者履歴書

(9)　衛生処理場使用許可申請書

(10) 住民票の写し（法人の場合は、法人の定款、履歴事項全部証明書及び役員全員の住民票の写し）

(11) 国税、県税、市税の滞納がない証明（法人にあっては、代表者を含む。）

(12) 財務諸表又は決算書

(13) その他市長が必要と認める書類