様式第9号
(表)
【公費医療制度用】　　
第三者の行為による傷病届

年　　　月　　　日　　
　　筑後市長　様

公費医療受給者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　次のとおりお届けします。	
　	被保険者証記号・番号	　	　	
	被保険者	フリガナ
氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)		
			　				
				性別	男・女	職業	　		
	事故の内容	発生日時	　　　　　　　年　　　月　　　日　　午前・午後　　　時　　　分頃		
		発生場所	　		
		事故原因と状況	　		
		警察署への届	届済　・　未届(いずれか○印)	届出所轄署	警察署		
		心身の状況	相手者	正常　・　いねむり　・　疲労　・　飲酒　・　病気(　　　　　　)		
			被保険者	正常　・　いねむり　・　疲労　・　飲酒　・　病気(　　　　　　)		
	　被保険者の人身傷害補償保険について	有　・　無	損保名［　　　　　　　　会社］　　　　　　　　サービスセンター担当者名［　　　　　　　］電話番号［　　　　　　　　　　　　］		
　	

　	第三者(相手者)関係	相手者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
			フリガナ
氏名	　	性別	男・女	年令	歳	職業	　		
				　								
			保有者との関係	本人　　・　　従業員　　・　　親族　　・　　その他(　　　　　　)		
		保有者(所有者・使用主)	住所
(所在地)	電話　　　　　　　　　　　　　		
			名称	　		
			代表者	　		
			契約者との関係	本人　　・　　譲受人　　・　　借受人　　・　　その他(　　　　　)		

(裏)
　	
　	第三者の　　　関係	自賠責保険	保険会社(又は農協)	　	証明書番号	　	　	
			契約者	住所	電話　　　　　　　　　　　　　　　		
				フリガナ
氏名	　	期間	自　　　年　月　日

至　　　年　月　日		
					　				
			相手者の自動車	車種	　	登録番号
車両番号	プレートナンバー	車台番号	　		
		　任意保険(対人)の有無	有・無	契約保険会社	保険会社(共済)
農業協同組合	サービスセンター		
					電話番号　　　(　　)	担当者		
				証券番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号		
　	
　	治療関係	傷病名及び傷病の程度	　	治療終了日
【　　年　　月　　日】	　	
		医療機関の所在地・名称	　	　	　		
		診療の期間
(見込み期間)	年　月　日から
年　月　日まで
入院・外来の別(入・外)	年　月　日から
年　月　日まで
入院・外来の別(入・外)	年　月　日から
年　月　日まで
入院・外来の別(入・外)		
	示談	　示談が成立した(　　　年　　月　　日)　　・　交渉中　　・　示談はしない
　示談をする予定(　　　月ごろ)　　・　裁判の見込み		
	損害賠償金を受領した場合	名目	金額又は品目	受領年月日		
		　	　	　		
		　	　	　		
	　注1．交通事故の場合は、次の書類を添付してください。
　　　○交通事故証明書(自動車安全運転センターが交付する原本)　　　　1部
　　　○交通事故発生状況報告書(同封の用紙に記入)　　　　　　　　　　1部
　　　○念書(同封の用紙に被保険者側で記入)　　　　　　　　　　　　　1部
　　　○誓約書(同封の用紙に相手者側で記入)　　　　　　　　　　　　　1部
　　　○同意書(同封の用紙に被保険者側・相手者側それぞれで記入)　　　1部
　　　○示談書の写し(示談書が作成されている場合のみ)　　　　　　　　1部
　　2．この届書の内容で提出の時までわからないこと(第三者関係など)があれば、一応空白のまま提出し、判明次第おって連絡して下さい。
　　3．添付書類についても、すぐ揃わないものは後で提出してください。
　　4．詳しいことは、下記にお尋ね下さい。		
	連絡先	課	担当者
　電話