様式第９号（第12条関係）
年　　月　　日
収　支　決　算　書

交付決定者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は事業者名　　　　　　　　　　　　
【収　　入】
項　目	金　額（円）	備　考	
自己資金			
借　入　金			
補　助　金			

合　　　計	①		

【支　　出】
経費区分	補助事業対象経費（円）	積算基礎	
	（消費税込）	（消費税抜）		
創業に必要な官公庁への
申請書類作成等に係る経費				
店舗等借入費				
設備費				
マーケティング調査費				
広報費				
合　　計	②			

【補助金実績報告額】　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
補助対象経費（税抜）	補助率	補助金実績報告額	
			
※　①と②の値は一致すること。
※　事業に係る経費の支払いを証明する書類（領収書等）を添付すること。