様式第８号（第12条関係）

筑後市創業者支援補助金実績報告書
年　　月　　日

　筑後市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　交付決定者
住所又は　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定を受けた筑後市創業者支援補助金について、対象事業が完了したので、筑後市創業者支援補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
実績報告額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助事業の実施期間	　　年　　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
＊添付書類
　□　収支決算書（様式第９号）
　□　個人事業の開廃業等届出書又は法人の登記事項証明書の写し
　□　事業に必要な許認可証の写し
　□　商店街に加入したことを証明する書類（商店街で創業する者に限る。）
　□　筑後商工会議所に加入したことを証明する書類
□　筑後市の住民基本台帳に記録される以前の４年間に住民基本台帳に記録されていた市区町村の住民票の除票（移住者の場合に限る。）
　□　事業に係る経費の支払を証明する書類
□　創業後の店舗、備品等の現場写真（工事を行った場合は、工事後の現場写真を含む。）
□　筑後商工会議所が開催する創業支援等事業の修了証の写し（交付申請日において創業支援等事業を修了していない者で、実績報告日の前日までに当該事業を修了することが確実であると認められるものが創業した場合に限る。）
　□　その他市長が必要と認める書類