様式第１号（第７条関係）

筑後市創業者支援補助金交付申請書

年　　月　　日
筑後市長　様

住所又は
所在地		
法人	法人名	印	
	代表者
職・氏名	印	
個人	氏名	印	

筑後市創業者支援補助金の交付を受けたいので、筑後市創業者支援補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、対象となる事業に関して必要な住民基本台帳及び課税資料等を閲覧することに同意します。

　	※受付番号
（事務局で記載）	　	
事業所の所在地	〒	
事業所の名称		
事業種別
及び区分
（該当する区分に○を記入してください。）	（１）創　業	（イ）商店街で創業する者		
		（ロ）移住して創業する者		
		（ハ）上記以外の者		
	（２）新事業展開		
事業内容		
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　円　※（税抜）	
補助金交付
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業予定期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
※終了予定日は最長３月３１日まで	

＊添付書類
□　筑後市創業者支援補助金交付申請者調書
□　事業計画書（創業の場合）
□　福岡県が承認した経営革新計画書の写し（新事業展開の場合）
□　収支予算書
□　創業支援等事業の修了証の写し（創業支援等事業を修了した者が創業する場合）
□　事業所等の賃貸借契約書の写し（補助対象経費に賃料等を含む場合）
□　事業着手前の店舗、備品等の現場写真（工事を行う場合は、工事前の現場写真を含む。）
□　創業場所の位置図
□　その他市長が必要と認める書類