様式第３号（第８条関係）
街灯設置奨励補助金実績報告書

　　年　　月　　日

筑後市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　     申請団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　     代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　     代表者氏名　　　　　　　　　　　印

筑後市街灯設置奨励補助金交付要綱第８条の規定により、　年　　月　　日付け　筑　第　　号により補助金の交付決定を受けました事業の実績について次のとおり報告します。
記

１．設備名称　　　　　防犯灯　・　街路灯
２．設置数量　　　　　　　　　　　　　　　　　灯
　　　　　　　　　　　内訳（新設　　灯・改造　　灯・　　　　灯）
　　工期（　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）
３．設置した場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．設備費総額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　※ 添付書類
　　　　○領収書
　　　　○設置前後の写真各１枚（同じ場所から撮影した電柱全体）
　　　　○【新設・増設】設置する器具の写真１枚
　　　　○【改造・更新】取り外した器具及び設置する器具を並べた写真１枚