様式第２号（第７条関係）

街灯設置奨励補助金交付変更申請書

　　年　　月　　日

筑後市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　印

筑後市街灯設置奨励補助金交付要綱第７条第１項の規定により、　年　　月　　日付け　筑　第　　　号により補助金の交付決定を受けた事業について、関係書類を添えて変更申請します。

記
変更前
１．	交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２．	設備の名称　　　　　　　防犯灯　・　街路灯
３．	設置数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　灯
　　　　　　　　　数量内訳（新設　　灯・改造　　灯・　　　　　灯）
４．	設置する場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更後
１．	変更申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２．	設備の名称　　　　　　　防犯灯　・　街路灯
３．	設置数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　灯
　　　　　　　　　数量内訳（新設　　灯・改造　　灯・　　　　　灯）
４．	設置する場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５．	設置に要する経費見積額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
６．	変更理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　※ 添付書類
　　　　　 ○工事見積書
　　　　　 ○設置場所を変更する場合は、当該設置場所の地図