様式第１号（第５条関係）

街灯設置奨励補助金交付申請書

　　年　　月　　日

筑後市長　 様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印

筑後市街灯設置奨励補助金交付要綱第５条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１．	補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．	設備の名称　　　　　　　防犯灯　・　街路灯

３．	設置数量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　灯
　　　　　　　　数量内訳（新設　　灯・改造　　灯・　　　　灯）

４．	設置する場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５．	設置に要する経費見積額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　※ 添付書類
　　　　　 ○工事見積書
　　　　　 ○カタログ又は設計書
　　　　　 ○設置場所の地図
　　　　　 ○設置前の写真（電柱全体（電柱の下端から先端まで）の写真
及び電柱番号が分かる写真　各１枚）