様式第12号（第13条関係）

契約事業所報告書

　筑後市長　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者  住所

           　　　　　　　　　　　　　　　　       法人名又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

№	契約事業所名	所在地	業種	取り扱う廃棄物	収集運搬量
（ｔ／月）	収集運搬回数
（回／月）	
		筑後市大字

番地			t	回	
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					
		筑後市大字

番地					

※ 契約事業所の所在地は、必ず番地まで正確に記入すること。
※ 取り扱う廃棄物は、紙屑、動物性残渣、植物性残渣、廃食用油、塵芥、雑芥など内容がわかるように記入すること。